Le (date), à (heure), j’ai signifié à (nom du destinataire) le(s) (indiquer le(s) document(s) signifié(s)) en lui en livrant copie au (adresse où la signification a été effectuée) (Si les règles prévoient la signification à personne à une personne morale, etc., en livrant une copie du (des) document(s) à une autre personne, remplacer par : en livrant une copie à (indiquer le nom et le titre de la personne) au (adresse où la signification a été effectuée)).
On (date), at (time), I served (identify person served) with the (identify document(s) served) by leaving a copy with him (or her) at (address where service was made) (If the rules provide for personal service on a corporation, etc., by leaving a copy of the documents with another person, substitute: by leaving a copy with (identify person by name and title) at (address where service was made)).